股份有限公司业绩股票行权申请书

股份有限公司董事会薪酬设计与考核委员会：

本人截至目前，持有公司业绩股票共计______股，根据《股份有限公司业绩股票激励方案》和《股份有限公司业绩股票激励实施细则》的有关规定，本人现有股已经过了两年的锁定期，符合行权的条件，现在按照规定的可以行权的比例，在此谨向公司董事会薪酬设计与考核委员会申请并由其通知股权托管的信托公司在________年______月______i按照市价行权变现（或______年______月______日至______年______月______日逢高行权变现）。

本业绩股票行权变现后的现金请打入本人资金账户：

开户行：

户名：

账号：

行权中的具体事宜和相关的其他事项受《股份有限公司业绩股票激励方案》和《股份有限公司业绩股票激励实施细则》的规定约束。

特此申请

申请人签名：

年    月   日